Reumatologia, il futuro è di precisione

Cresce il numero dei target che possono essere bersagliati da nuove terapie. Anche per le patologie reumatologiche il futuro sarà di precisione, grazie alla genetica e allo studio del sistema immunitario
3 minuti di lettura

Le malattie reumatiche, caratterizzate dall'infiammazione di articolazioni, legamenti, tendini, ossa, muscoli e altri tessuti e organi, sono sempre meno un mistero. Negli ultimi decenni è cresciuto il numero di opzioni terapeutiche disponibili, più mirate sulle caratteristiche della singola malattia, sullo stato di salute e sulla risposta del paziente ai trattamenti. Qualche esempio? L'ampliamento del panorama terapeutico nell'artrite psoriasica, che fino al secolo scorso era trattata quasi sempre con gli stessi medicinali di quella reumatoide, la messa a punto di nuovi farmaci biologici e di farmaci orali ad azione intracellulare. Ne abbiamo parlato con Roberto Gerli, Presidente della Società Italiana di Reumatologia, che ha spiegato come stiamo entrando nella medicina di precisione anche in questo campo.

Dai “vecchi” ai nuovi farmaci

Alcune sono malattie rare, altre più diffuse ma ancora non ben comprese, altre ancora colpiscono un sesso più dell'altro: stiamo parlando delle malattie reumatiche, per cui oggi ci sono molti più trattamenti rispetto al passato. “Per alcune patologie articolari, infiammatorie e croniche, come l'artrite reumatoide e l'artrite psoriasica, alla fine degli anni '80 abbiamo iniziato a impiegare il metotrexato”, sottolinea Gerli, “tuttora in uso e farmaco cardine in molte malattie reumatiche”. Si tratta di un antitumorale mutuato dall'oncologia, e somministrato a dosaggi molto più bassi che nel cancro, con effetti molto significativi in alcune patologie autoimmuni.

“Ma da allora il panorama si è molto ampliato”, commenta Gerli, “e sono fiorite varie altre possibilità di cura per tutte queste malattie”. Si va da farmaci cosiddetti biologici, molecole proteiche complesse, che a differenza di quelle a sintesi chimica richiedono un elaborato processo produttivo. “Fra questi, gli anti TNF (fattore di necrosi tumorale)”, sottolinea l'esperto, “l'abatacept, che sopprime i linfociti T, il rituximab, che colpisce le cellule B, e il tocilizumab e il sarilumab, che bloccano il recettore dell'interleuchina 6”. La scelta di una terapia invece che di un'altra si basa spesso su una valutazione articolata di vari fattori: dallo stato di salute del paziente al livello di infiammazione e di evoluzione della malattia fino all'eventuale presenza di biomarcatori associati.

Le firme della malattia

In questo campo la ricerca di biomarcatori è stata ed è essenziale. “Negli ultimi decenni, ad esempio”, racconta Gerli, “nei pazienti con artrite reumatoide abbiamo individuato oltre al noto fattore reumatoide un nuovo marcatore, gli anticorpi anti-citrullina. Questi anticorpi sono presenti in circa il 60-70% dei pazienti, soprattutto in quelli in cui la malattia prevede anche un interessamento polmonare. Negli ultimi anni una scoperta interessante riguarda il fatto che il fumo e l'essere stati fumatori può indurre lo sviluppo di questi autoanticorpi”. In questi pazienti, la prognosi, l'evoluzione della malattia, è differente dal caso in cui non ci siano questi marcatori, e cambia anche la scelta del trattamento.

Un altro fronte di ricerca, prosegue il presidente Sir, è lo studio di possibili indicatori e biomarcatori attraverso la biopsia sinoviale, ovvero il prelievo mini-invasivo del tessuto che riveste internamente le articolazioni. Una recente ricerca pubblicata sul Lancet ha fornito un primissimo indizio su come la maggiore o minore presenza di alcune cellule del sistema immunitario, dette cellule B, potrebbe guidare in parte anche una selezione più mirata della terapia.

Ma le novità non riguardano soltanto l'artrite reumatoide. Anche in quella psoriasica, per fornire un altro esempio, sono stati compiuti molti passi in avanti. “Prima – rimarca Gerli – era un po' una sorta di cenerentola fra le malattie reumatiche dato che in passato si utilizzavano gli stessi farmaci efficaci dell'artrite reumatoide, di cui alcuni con scarsa efficacia”. Ma oggi non è più così: gli scienziati hanno individuato alcuni parametri biologici, fra cui molecole come le interleuchine 23, 17 e 12, associate a dei sottotipi della malattia, ognuno dei quali può rispondere meglio ad una terapia invece che ad un'altra.

Nuovi farmaci: gli inibitori delle Jak

“Oltre ai farmaci biologici, oggi per varie patologie reumatologiche abbiamo ancora un'ulteriore opzione”, spiega Gerli, “con farmaci che agiscono dentro la cellula, a livello intracellulare, come l'apremilast e una serie di piccole molecole chiamate inibitori delle jak”. Questi inibitori, che possono essere utilizzati in diversi pazienti, agiscono e bloccano vari segnali all'interno della cellula, dunque non su una singola molecola ma su più molecole e processi. “Sono più rapidi rispetto ai farmaci biologici”, aggiunge l'esperto, “e la formulazione in compresse, peraltro, è ampiamente gradita dai pazienti”.

Frontiere per il futuro: dai geni al microbioma

Oltre a questi farmaci il futuro della medicina, sia in ambito reumatologico sia in molti altri settori, riguarda lo studio dei nostri geni e non solo. “Si parla di genomica, epigenomica, metabolomica, proteomica e microbioma”, sottolinea Gerli, “nomi e settori di ricerca complicati su cui si sta già lavorando molto, anche se non ci sono ancora risultati validati”. L'idea è che studiare e riconoscere l'assetto genetico alla base dello sviluppo di una patologia potrà consentire di comprendere a priori come possa funzionare un determinato farmaco. Anche il metabolismo e il microbioma potrebbero giocare un ruolo importante. “Soprattutto nell'artrite psoriasica – specifica Gerli – che negli ultimi anni abbiamo scoperto essere spesso associata a forme infiammatorie croniche dell'intestino”.