Covid, ecco le linee guida del ministero per curarsi a casa

(ansa)
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LO spiegano ai medici del territorio (e non ai pazienti) le ultime linee guida inserite nella circolare ministeriale pubblicata ieri sera. Il documento, in 15 pagine, traccia uno schema terapeutico articolato in più punti e con varie modalità di trattamento a seconda del quadro clinico, dopo avere illustrato i fenomeni patologici che caratterizzano l’infezione.

In premessa si legge che “Sars-CoV-2 è una condizione estremamente complessa per i meccanismi fisiopatogenetici connessi, per la molteplicità delle manifestazioni cliniche e per il ruolo giocato dalla risposta immunitaria dei soggetti”. Lo step successivo rappresenta la difficoltà a inquadrare “a tutti gli effetti, un patogeno sconosciuto alla comunità scientifica internazionale fino alla fine di dicembre 2019”, ma precisando però che “la gestione clinica dei pazienti affetti da sintomi attribuibili al nuovo coronavirus è progressivamente evoluta nel tempo” grazie a all’arrivo di “informazioni relative al determinismo patogenetico della condizione morbosa, ai sintomi presentati dai pazienti e alle conoscenze nell’ambito dell’efficacia e delle tossicità correlate alle differenti terapie”.
 

Il trattamento terapeutico
Gli esperti lo definiscono “articolato su approcci differenziati che coinvolgono:
• farmaci a potenziale attività antivirale contro Sars-CoV-2
• farmaci ad attività profilattica / terapeutica contro le manifestazioni trombotiche;
• farmaci in grado di modulare la risposta immunitaria;
• infusioni di plasma mirate a un trasferimento di anticorpi neutralizzanti il legame tra il nuovo coronavirus e il suo recettore espresso sulle cellule umane (ACE2).
 
L’incertezza
Con chiarezza il documento lo sottolinea: “Ancora oggi, esistono larghi margini d’incertezza rispetto all’efficacia di alcuni degli approcci terapeutici sopramenzionati e l’uso delle differenti terapie piuttosto che l’assenza d’impiego delle stesse dipendono dalla severità delle manifestazioni cliniche presentate dai malati”. Insomma, la comunità scientifica sa che deve procedere con estrema cautela, ammettendo la realtà di una serie di punti tutt’altro che chiariti. Ma almeno adesso si è in grado di sintetizzare le tre fasi (o stadi) attraverso cui si può esprimere la patologia virale.
 
Le tre fasi
 
La prima, iniziale, “durante la quale il virus, dopo essersi legato ad ACE2 ed essere penetrato all’interno delle cellule dell’ospite, inizia la replicazione. Questa fase di solito si caratterizza clinicamente per la presenza di malessere generale, febbre e tosse secca. I casi in cui il sistema immunitario dell’ospite riesce a bloccare l’infezione in questo stadio (la maggior parte) hanno un decorso assolutamente benigno.
• La malattia può poi evolvere verso una seconda fase, caratterizzata da alterazioni morfo- funzionali a livello polmonare causate sia dagli effetti citopatici del virus sia dalla risposta immunitaria dell’ospite. È lo stadio che si caratterizza con una polmonite interstiziale, molto spesso bilaterale, associata ad una sintomatologia respiratoria che nella fase precoce è generalmente limitata, ma che può, successivamente, sfociare verso una progressiva instabilità clinica con insufficienza respiratoria. Il fenomeno della cosiddetta ipossiemia silente (insufficiente ma non manifesta ossigenazione, ndr), caratterizzato da bassi valori di ossigeno nel sangue in assenza di sensazione di dispnea soggettiva, è caratteristico di questa fase di malattia
• Questo scenario, in un numero limitato di persone, può evolvere verso un quadro clinico ingravescente dominato dalla tempesta citochinica e dal conseguente stato iperinfiammatorio, che determina conseguenze locali e sistemiche e rappresenta un fattore prognostico negativo producendo, a livello polmonare, quadri di vasculopatia arteriosa e venosa con trombizzazione dei piccoli vasi ed evoluzione verso lesioni polmonari gravi e, talvolta, permanenti (fibrosi polmonare). Le fasi finali di questo gravissimo quadro clinico portano ad una ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) grave e in alcuni casi all’innesco di fenomeni di coagulazione intravascolare disseminata. In questa fase, si è osservata un’alterazione progressiva di alcuni parametri infiammatori quali PCR, ferritina, e citochine pro-infiammatorie (IL2, IL6, IL7, IL10, GSCF, IP10, MCP1, MIP1A e TNFα) e coagulativi quali aumentati livelli dei prodotti di degradazione della fibrina come il D-dimero, consumo di fattori della coagulazione, trombocitopenia.
Sulla base di queste tre fasi patogenetiche, il National Institutes of Health (NIH) americano hanno formulato una classificazione, fondata anche su criteri radiologici con i limiti e le difficoltà legate alla realizzazione di queste indagini in una situazione pandemica, in cui si individuano 5 stadi clinici della malattia COVID-19.
 

La tabella:
 

 
L’età e i fattori di rischio
 
I dati disponibili in letteratura rivelano un’associazione “significativa tra l’incidenza di forme clinicamente severe d’infezione e l’età avanzata (soprattutto oltre i 70 anni), il numero e la tipologia di patologie associate, il sesso maschile e la latenza tra l’inizio dei sintomi e la prima valutazione medica”. Come dire, quanto più precocemente viene confermato il sospetto diagnostico, maggiori sono le possibilità di cura e sopravvivenza.
Ed ecco le principali patologie che costituiscono una minaccia in più: ipertensione arteriosa, fibrillazione atriale, insufficienza cardiaca, diabete mellito, insufficienza renale e malattia coronarica. In questi casi il rischio di sviluppare manifestazioni severe è più alto. “Questi pazienti, così come quelli affetti da patologie respiratorie croniche e da insufficienza renale cronica preesistente, hanno, inoltre, una prognosi più sfavorevole”.
 
Lo studio
Lo hanno condotto i ricercatori della Cleveland Clinic per sviluppare un modello statistico in grado di stimare il rischio di ospedalizzazione di un paziente affetto da SARS-CoV-2. Gli scienziati sono così riusciti a elaborare un algoritmo di calcolo (https://riskcalc.org/COVID19Hospitalization/) che, sulla base di dati anagrafici, clinici e anamnestici, permette di quantificare il rischio. “Pur con i limiti intrinsecamente legati agli schematismi tipici degli algoritmi e sottolineando la necessità d’integrare le informazioni presenti nell'algoritmo con le connotazioni cliniche e socioassistenziali peculiari del paziente, lo strumento può fornire utili indicazioni sul potenziale profilo di rischio del soggetto che ha sviluppato infezione da Sars-CoV-2.
 
Scenari di gestione domiciliare
Si parte dalla parole d’ordine: “razionalizzare le risorse per garantire la giusta assistenza a ogni singolo cittadino in maniera commisurata alla gravità del quadro clinico”.
A seguire il documento chiama in causa i medici di Medicina generale e i pediatri che “devono giocare, in stretta collaborazione con il personale delle Usca (Unità Speciali di Continuità Assistenziale) e con eventuali unità di assistenza presenti sul territorio, un ruolo cruciale per l’assistenza dei malati Covid-19 rispetto ai seguenti aspetti:
• identificazione dei soggetti a rischio di contagio
• segnalazione ai dipartimenti di prevenzione delle aziende sanitarie locali (ASL) / aziende territoriali sanitarie (ATS), dei casi sospetti nei quali è richiesta l’esecuzione di test diagnostico.
• identificazione delle condizioni abitative e familiari che possono rendere non applicabile l’isolamento domiciliare
• monitoraggio e gestione domiciliare dei pazienti che non richiedono ospedalizzazione
• istruzione dei pazienti sull’utilizzo di presidi di monitoraggio a domicilio
• prescrizione di norme di comportamento e terapie di supporto
• istituzione di un’alleanza terapeutica con il paziente e con il caregiver;
• identificazione precoce di parametri e/o condizioni cliniche a rischio di evoluzione della malattia con conseguente necessità di ricovero
• realizzazione di test diagnostici rapidi per screening di contatto stretto di caso o per riammissione in comunità di contatto stretto di caso e asintomatico
• identificazione degli assistiti over 70 e affetti da 3 o più patologie a rischio
• identificazione degli assistiti portatori di patologia a rischio (ad esempio neoplasia, obesità, condizioni psichiatriche gravi).
La raccomandazione: “Si ribadisce che, nella gestione di tutte le problematiche soprariportate per ridurre la pressione sulle strutture di pronto soccorso e poter mantenere negli ospedali tutte le attività ordinarie, è opportuno che il personale delle Usca operi in stretta collaborazione fornendo supporto ai MMG e PLS.
 

Pazienti a basso rischio
Sono definiti dall’assenza di fattori di rischio aumentato (ad esempio patologie neoplastiche o immunodepressione) e sulla base delle seguenti caratteristiche:
• sintomatologia simil-influenzale (ad esempio rinite, tosse senza difficoltà respiratoria, mialgie, cefalea)
• assenza di dispnea e tachipnea
• febbre 38 °C o >38°C da meno di 72 ore
• sintomi gastro-enterici (in assenza di disidratazione e/o plurime scariche diarroiche)
• astenia, ageusia / disgeusia / anosmia.
Per rendere omogenea e confrontabile la valutazione iniziale del paziente è, quindi, importante utilizzare uno score che tenga conto di diversi parametri vitali. Uno degli score utilizzabili, anche al fine di adottare un comune linguaggio a livello nazionale è il Modified Early Warning Score (MEWS, Tabella 2), il quale ha il pregio di quantificare la gravità del quadro clinico osservato e la sua evoluzione, pur dovendosi tenere in conto eventuali limiti legati, per esempio, alla valutazione dello stato di coscienza in soggetti con preesistente deterioramento neurologico. Il MEWS, in associazione al dato pulsossimetrico a riposo o sotto sforzo, può essere utilizzato oltre che nella valutazione iniziale anche durante il periodo di follow-up.

Principi di gestione della terapia farmacologica
Le raccomandazioni si riferiscono all’ambito domiciliare dei casi lievi di e si applicano sia ai casi confermati, sia a quelli probabili, secondo la definizione WHO sotto riportata (7/08/2020):
caso confermato: con una conferma di laboratorio per infezione da SARS-CoV-2,
indipendentemente dai segni e dai sintomi clinici;
caso probabile: che presenti criteri clinici compatibili con Covid-19 e abbia avuto un contatto probabile o confermato con un caso certo; un caso sospetto con imaging del torace suggestivo per Covid-19; un caso con recente insorgenza di anosmia o ageusia non altrimenti spiegabile.
Per caso lieve si intende: sintomi come febbre (>37.5°C), malessere, tosse, faringodinia (mal di gola, ndr), congestione nasale, cefalea, mialgie, diarrea, anosmia, disgeusia, in assenza di dispnea, disidratazione, alterazione dello stato di coscienza. Gli  anziani e gli immunodepressi possono presentare sintomi atipici e vanno valutati con particolare attenzione e cautela.
In linea generale, per soggetti con queste caratteristiche cliniche non è indicata alcuna terapia al di fuori di una eventuale terapia sintomatica di supporto.
In particolare, nei soggetti a domicilio asintomatici o paucisintomatici, sulla base delle informazioni e dei dati attualmente disponibili, si forniscono le seguenti indicazioni di gestione clinica:
• vigile attesa
• misurazione periodica della saturazione dell’ossigeno tramite pulsossimetria
• trattamenti sintomatici (ad esempio paracetamolo)
• appropriate idratazione e nutrizione
• non modificare terapie croniche in atto per altre patologie (es. terapie antiipertensive, ipolipemizzanti, anticoagulanti o antiaggreganti), in quanto si rischierebbe di provocare aggravamenti di condizioni preesistenti
• i soggetti in trattamento immunosoppressivo cronico in ragione di un precedente trapianto di organo solido piuttosto che per malattie a patogenesi immunomediata, potranno proseguire il trattamento farmacologico in corso a meno di diversa indicazione da parte dello specialista curante
 
Limitazioni all’uso di farmaci specifici
 
• non utilizzare routinariamente corticosteroidi
• l’uso dei corticosteroidi è raccomandato nei soggetti con malattia Covid-19 grave che necessitano di supplementazione di ossigeno. L’impiego di tali farmaci a domicilio può essere considerato solo in quei pazienti il cui quadro clinico non migliora entro le 72 ore, in presenza di un peggioramento dei parametri pulsossimetrici che richieda l’ossigenoterapia
• non utilizzare eparina. L’uso di tale farmaco è indicato solo nei soggetti immobilizzati per l’infezione in atto
• non utilizzare antibiotici. Il loro eventuale uso è da riservare solo in presenza di sintomatologia febbrile persistente per oltre 72 ore o ogni qualvolta in cui il quadro clinico ponga il fondato sospetto di una sovrapposizione batterica, o, infine, quando l’infezione batterica è dimostrata da un esame microbiologico
• non utilizzare idrossiclorochina la cui efficacia non è stata confermata in nessuno degli studi clinici controllati fino ad ora condotti;
• non somministrare farmaci mediante aerosol se in isolamento con altri conviventi per il rischio di diffusione del virus nell’ambiente.
Non esistono, ad oggi, evidenze solide e incontrovertibili (ovvero derivanti da studi clinici controllati) di efficacia di supplementi vitaminici e integratori alimentari (ad esempio vitamine, inclusa vitamina D, lattoferrina, quercitina), il cui utilizzo per questa indicazione non è, quindi, raccomandato.
Linee di indirizzo Aifa
Le varie categorie di farmaci da utilizzare nelle diverse fasi della malattia in relazione alle prove di efficacia disponibili. Le raccomandazioni riflettono la letteratura e le indicazioni esistenti. Si basano anche sulle Schede informative Aifa che sono aggiornate in relazione alla rapida evoluzione delle evidenze scientifiche (https://www.aifa.gov.it/aggiornamento-sui-farmaci-utilizzabili-per-il-trattamento-della-malattia- covid19)