"Il Tocilizumab? Per noi è un salvavita. Dovremmo pensare a farne scorta"

Uno studio italiano su Lancet Rheumatology ribalta il parere sul farmaco: sui malati gravi da Covid 19 è stato risolutivo". Il racconto della coordinatrice dello studio, Cristina Mussini, e della medicina delle intuizioni che qualche volta prevale su quella delle evidenze

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Il Tocilizumab non funziona sui malati di Covid. Anzi, no, su quelli gravi funziona bene. Un rimpallo di efficacia, quello sull'anticorpo monoclonale utilizzato solitamente per trattare l'artrite reumatoide, che disorienta clinici e pazienti, Ma facciamo un passo indietro: sul tocilizumab era stato avviato velocemente uno studio per valutarne l'efficacia anti-Covid, dopo i successi comunicati da Paolo Ascierto della Fondazione Pascale di Napoli. Poi Aifa ha deciso di concludere anticipatamente una sperimentazione perché il farmaco non ha mostrato efficacia nella terapia delle forme meno severe di Covid. Adesso uno studio con numeri consistenti, italiano, pubblicato sulla prestigiosa rivista The Lancet Rheumatology, riscrive un po' la storia: tocilizumab ha ridotto la mortalità del 75%. Allora, come stanno le cose? Lo abbiamo chiesto a Cristina Mussini, direttore della struttura complessa di malattie infettive dell'Azienda ospedaliero-universitaria di Modena, che ha coordinato lo studio condotto su pazienti gravi ricoverati nei diversi centri per polmonite severa.
 


La sperimentazione interrotta

Dopo l'arruolamento di 126 pazienti (un terzo della casistica prevista) lo studio randomizzato promosso dall'Azienda Unità Sanitaria Locale-Irccs di Reggio Emilia e condotto con la collaborazione di 24 centri, viene interrotto anticipatamente. Lo studio doveva valutare l'efficacia del tocilizumab, somministrato in fase precoce, nei confronti della terapia standard in pazienti affetti da polmonite da Covid-19 di recente insorgenza che richiedevano assistenza ospedaliera, ma non procedure di ventilazione meccanica invasiva o semi-invasiva. Come mai è stato interrotto prima del tempo? "Lo studio - spiega in una nota l'Aifa - non ha mostrato alcun beneficio nei pazienti trattati né in termini di aggravamento (ingresso in terapia intensiva) né per quanto riguarda la sopravvivenza". Che tradotto in numeri significa: su 123 pazienti (tre sono stati esclusi dalle analisi perché hanno ritirato il consenso) l'analisi ha evidenziato una percentuale simile di aggravamenti nelle prime due settimane nei pazienti randomizzati a ricevere tocilizumab e nei pazienti randomizzati a ricevere la terapia standard (28.3% vs. 27%). Nessuna differenza significativa è stata osservata nel numero totale di accessi alla Terapia Intensiva (10% verso il 7.9%) e nella mortalità a 30 giorni (3.3% vs. 3.2%). Insomma, con o senza tocilizumab poco cambiava per questi pazienti.



Lo studio sui pazienti gravi

Ed è proprio sul tipo di pazienti che dovrebbe concentrarsi l'attenzione prima di tirare le conclusioni sull'efficacia o meno del farmaco su cui un altro studio - sempre tutto italiano - è arrivato a conclusioni del tutto opposte dimostrando che su un campione di 544 pazienti affetti da polmonite severa tocilizumab ha ridotto la mortalità del 75% portandola dal 20% al 7%. Com'è possibile? "Questo farmaco serve a spegnere la tempesta delle citochine infiammatorie, ma nello studio interrotto è stato utilizzato in fase precoce per vedere se ne bloccava l'insorgenza, quindi su pazienti che in effetti non ne avevano realmente bisogno e questo spiega perché non hanno avuto risultati", spiega Mussini. "Durante le polmoniti da Covid - spiega l'infettivologa - si scatena un'abnorme risposta del sistema immunitario che produce una risposta infiammatoria esagerata, la così detta 'tempesta citochinica', responsabile del danno polmonare. Ebbene, questa eccessiva risposta immunitaria è in parte governata dalla interleuchina 6, che viene inibita proprio dal tocilizumab.



La medicina delle intuizioni

Lo studio ha coinvolto anche le strutture complesse di Malattie dell'Apparato Respiratorio, Terapia Intensiva, Medicina Interna e Area critica, Medicina Interna dell'Azienda ospedaliera di Modena, insieme alle Malattie Infettive e alla Reumatologia dell'Azienda Usl di Reggio Emilia e a quelle dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna diretta dal Pierluigi Viale che dice: "Questo studio conforta le scelte terapeutiche perseguite durante la fase di massima acuzie dell'epidemia e dimostra che qualche volta la medicina basata sulle intuizioni può supportare efficacemente quella basata sulle evidenze". E l'infettivologa Mussini sottolinea: "In questa sperimentazione noi non abbiamo randomizzato, perché dopo aver visto morire tanti pazienti, sulla scorta anche di quanto realizzato da Paolo Ascierto a Napoli, abbiamo iniziato a somministrarlo ed abbiamo subito visto che è cambiata completamente la prognosi dei pazienti".



Il problema della carenza del farmaco

In totale nello studio sono stati trattati con tocilizumab 179 pazienti ma ad un certo punto l'Ospedale si è trovato di fronte al problema della carenza del farmaco: "Ho visto morire troppi pazienti - racconta l'infettivologa - e quindi lo abbiamo dato a tutti ma, anche se l'azienda produttrice Roche lo ha donato, era difficile da reperire in endovena e allora abbiamo chiesto ad un farmacologo di Udine di stimare la dose di tocilizumab sottocute necessaria per poter raggiungere le concentrazioni di farmaco simili al dosaggio endovena. In questo modo siamo riusciti a dare il farmaco a più pazienti senza osservare differenze di efficacia tra la formulazione endovena e quella sottocute. Anche se il nostro è uno studio osservazionale che andrà confermato, i dati ci dicono che con questa strategia abbiamo protetto i pazienti dalla morte nell'81% dei casi".



Gli altri studi in corso  

Intanto, anche altri studi internazionali, per esempio in Francia e in Inghilterra, stanno 'indagandò sull'efficacia del tocilizumab. E un altro studio italiano, quello dell'ospedale di Montichiari condotto nel pieno dell'emergenza sanitaria dall'équipe guidata dall'immunoneurologo Ruggero Capra, con il sostegno delle Università di Padova e Genova. La ricerca, pubblicata su European Journal of Internal Medicine, è basata sulla somministrazione precoce e a basso dosaggio del farmaco biologico (usato per l'artrite reumatoide) che ha dato ottimi risultati. Sono stati seguiti 150 pazienti, arrivando a registrare una riduzione della mortalità nel 96% dei casi, rispetto al gruppo di pazienti trattati solo con ossigeno e cortisone, prima della possibilità di utilizzare il biologico. Insomma, un'altra conferma per questo farmaco di cui tenere conto anche per organizzare il fabbisogno: "Se i nostri risultati saranno confermati da studi randomizzati più estesi, già in corso, avremo a disposizione un'importante arma nella lotta a una delle più gravi complicanze del Covid-19", conclude Mussini. "Ma in attesa che arrivino i risultati degli studi randomizzati, non dare il tocilizumab o il cortisone o entrambi sarebbe folle: così salviamo vite e in vista di una possibile nuova ondata in autunno se non prima, le istituzioni farebbero bene ad organizzarsi per le scorte". 
 
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